様式第5号(第9関係)
年　　月　　日

　岩手町長　殿

保護者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

一時保育利用休止届

　一時保育の利用の一部を休止したいので、岩手町一時保育実施要綱第9の規定により、次のとおり届け出ます。
児童氏名	　	
休止する日	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日	
休止理由	　	
　備考　保護者氏名を自署したときは、押印を省略することができます。
(A4)