様式第3号(第8関係)
年　　月　　日

　岩手町長　殿

保護者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　

休日保育利用中止届

　休日保育の利用の全部を中止したいので、岩手町休日保育実施要綱第8の規定により、次のとおり届け出ます。
児童氏名	　	
中止する日	年　　　月　　　日	
中止理由	　	
　備考　保護者氏名を自署したときは、押印を省略することができます。
(A4)